(Agencija MINA) Intervju sa direktorom Fonda za zdravstveno osiguranje Crne Gore mr Ramom Bralićem
 

18.04.2009.

1. Kako ocjenjujete trenutno stanje u crnogorskom zdravstvu, koji su glavni problemi?

Što se tiče prvog dijela pitanja, smatram da možemo ocijeniti stanje u crnogorskom zdravstvu zadovoljavajućim i da Crna Gora sa te strane uglavnom ispunjava svoj zadatak, jer je zdravstvena zaštita njenih građana jedna od najznačajnijih njenih vrijednosti, a i vrijednosti savremenog društva i predstavlja značajnu oblast socijalnog stanja i socijalne sigurnosti, a Crna Gora je socijalna država, odnosno socijalno orjentisano društvo.

Započetim reformama i implementacijom procesa reforme sistema primarne zdravstvene zaštite, stavili smo osiguranika sa svojim potrebama u središte sistema zdravstva koji je postao pokretačka snaga svih planova i reformi. Građani moraju imati primjereno zdravstveno osiguranje, jednak pristup zdravstvenim uslugama i podjednak kvalitet liječenja, a cilj reforme je i da interesi pružalaca zdravstvenih usluga i njenih pratećih djelatnosti budu njima podređeni. Stavljanjem građana u centar sistema zdravstvene zaštite, osnaživanjem menadžmenta - upravljanja, razvojem procesa i adekvatnim korišćenjem informacione i komunikacione tehnologije dobijamo najznačajnije pokretače koji omogućuju tranziciju sa strukturno podijeljenih nivoa zdravstvene zaštite na procesno povezanu zdravstvenu zaštitu osiguranika.

U svijetu, kao i kod nas, potrebe za zdravstvenim uslugama iz godine u godinu se uvećavaju zbog demografske situacije, epidemiološkog pritiska, bržeg razvoja medicinske tehnologije nego ikada ranije, pravog vrijednovanja kvaliteta rada i veće svijesti i zahtjeva populacije. Posmatrajući ove parametre, sistem zdravstvene zaštite u Crnoj Gori je zadržao i poboljšao nivo kvaliteta i bezbjednosti njenih građana. Obezbijeđen je i kriterijum dostupnosti zdravstvenih usluga, iako smatram da je zdravstveni sistem u Crnoj Gori preglomazan, ali zbog geografske konfiguracije i same njene unutrašnje strukture njena organizacija treba da ostane takva, uz moguću redukciju.

Problem se javlja i kod finansiranja i održivosti sistema zdravstvene zaštite. Imajući u vidu ekonomsku situaciju i potrebu da se obezbijedi neophodna pokrivenost stanovništva zdravstvenim osiguranjem i jednak pristup zdravstvenim uslugama, potrebno je preispitati izdvajanja sredstava za zdravstvenu zaštitu osiguranika po glavi stanovnika, odnosno učešće zdravstvene zaštite u BDP. Kako se sistem obaveznog finansiranja zdravstvene zaštite u Crnoj Gori zasniva na generacijskoj uzajamnosti i solidarnosti u prikupljanju sredstava, kao i na pravičnosti u upotrebi tih sredstava, odnosno finansiranja potreba, potrebno je sa većom pažnjom i osjetljivošću pristupati zahjevima za redukciju stopa doprinosa i iznalaženja novih izvora da bi se sistem zdravstva finansirao.

2. Kako ocjenjujete realizaciju projekta „izabrani doktor"? Koje su dobre, a koje loše strane?

Projekat unapređenja sistema primarne zdravstvene zaštite u okviru kojeg je uvedena institucija izabranog doktora i sačuvan dom zdravlja je u potpunosti pogođen, a započet je 2004.godine, uz podršku Svjetske Banke. Uvođenjem koncepta porodične medicine kroz institut izabranog doktora, Crna Gora je svoju primarnu zdravstvenu zaštitu uskladila sa standardima EU. Dakle, po tom konceptu sprovedene su sledeće aktivnosti:

- definisana je pravna infrastruktura kroz usvajanje niza zakonskih i podzakonskih akata;

- postavljene su organizacione pretpostavke, kroz usvajanje Modela organizacije sistema primarne zdravstvene zaštite čime je reorganizovan kompletan dom zdravlja i definisana organizacija i način pružanja zdravstvene zaštite;

- usvojena je metodologija finansiranja, koja predviđa način finansiranja i plaćanja usluga PZZ na osnovu postignutih rezultata i radnog učinka svakog pojedinog doktora. Zarada izabranih doktora i sestre u timu ID zavisi isključivo od broja opredijeljenih osiguranika koji su ga izabrali i njihove starosne strukture i broja pruženih usluga, čime se plaća i njegov kvalitet rada, jer osiguranici žele da se registruju kod najboljeg. Znači, uvedena je kapitacija, plaćanje po uslugama, paušal kod savjetovališta i centara za podršku i programsko finansiranje;

- izvršena je edukacije kadra kroz opštu obuku za rad na računaru uz neophodno posjedovanje međunarodno priznate licence za rad na računarima ECDL certifikata i specijalstičke za rad na korisničkoj aplikaciji. Shvatili smo veoma ozbiljno segment edukacije o čemu govori činjenica da je na edukaciju utrošeno oko 60.000 časova;

- upoznavanje svih zainteresovanih subjekata sa ciljevima i tokovima reformskih aktivnosti;

- nabavljena je oprema za izabrane doktore, kao i medicinska i nemedicinska oprema i namještaj za DZ Podgorica;

- izgrađen je informacioni sistem, koji je podrška svim poslovno - medicinskim aktivnostima i poslovno - finansijskim procesima u domovima zdravlja. Implementacija je završena u svih 18 domova zdravlja sa oko 2500 zaposlenih. Od jula mjeseca 2008.godine iz svih domova zdravlja se šalju elektronske fakture za obavljene usluge Fondu. Od početka 2009.godine u zdravstvenom sistemu Crne Gore, na primarnom nivou, se primjenjuje elektronski recept, elektronski uput, elektronske doznake za bolovanja i kompletno elektronsko fakturisanje na nivou PZZ. Ovo nas čini jedinstvenim po načinu, kvalitetu i organizaciji informacionog sistema zdravstva u regionu, a vjerovatno i šire. Znači, svi procesi rada u domu zdravlja su informatički podržani.

Dakle, dobre strane realizacije projekta su brojne: Implementacijom projekta informatičke podrške i distribucijom opreme za izabrane ljekare, smanjuju se razlike koje su posledica različite razvijenosti pojedinih područja i ljekari se stavljaju u isti položaj, makar kada su uslovi rada i dostupnost informacija o stanju pacijenta u pitanju. S obzirom da je kompletan sistem integrisan, to se svi podaci o osiguraniku, dijagnozama, ljekovima, ljekarima, ustanovama, pojedinim statusima pacijenata i njihovim stanjima, nalaze u sistemu i dostupni su putem menija i lista vrijednosti, na svim mjestima pružanja usluga, gdje postoje uslovi za korišćenje računara, a na osnovu ovlašćenja o pristupu informacijama.

Podaci koje ljekar, prilikom kontakta sa pacijentom, unosi u sistem, su svedeni na minimum, obezbijeđeno je elektronsko propisivanje recepata, uputa, bolovanja itd. Uskoro će se informacije o propisanim receptima prosljeđivati direktno u apoteke, a o realizovanim iz apoteke do izabranog ljekara. Time će se imati kompletna informacija o korišćenju terapije.

Informatička podrška će obezbijediti čitav niz pogodnosti i ostalim subjektima, davaocima uslugama (ljekarima i menadžmentu), Institutu za javno zdravlje za praćenje zdravstvenog stanja i vođenja zdravstvene statistike. Dakle, obezbijediće podatke za kvalitetne naučno - stručne analize koje su u svakoj zemlji osnov za vođenje zdravstvene politike i donošenje strateških dokumenata od Ministarstva zdravlja.

Kao loše strane mogu da identifikujem nespremnost pojedinih domova zdravlja zbog kojih smo naišli na probleme. Tehničke probleme smo već otklonili, što potvrđuje činjenica da je 15.januara oko 8000 elektronskih recepata propisano u Crnoj Gori, od čega 2000 u podgoričkom domu zdravlja. Međutim, i dalje opstaje problem organizacije od strane pojedinih uprava domova zdravlja i njihove odgovornosti za uspjeh ili neuspjeh projekta.

Kada se ovi problemi prevaziđu, smatram da će i pacijenti biti zadovoljni. Oni ne smiju da čekaju na zdravstvenu uslugu, a informacioni sistem tu ne može da zakaže, dok sve drugo zavisi od menadžmenta domova zdravlja. Smatram da je vrijeme da se pojedinim od direktora domova zdravlja zahvalimo i potražimo one koji su spremni da se uhvate u koštac sa obavezama koje stoje ispred njih.

Takođe bih kao problem naveo što još uvijek nije organizovana služba Hitne medicinske pomoći, i smatram da je to potrebno što hitnije riješiti shodno usvojenom zakonu o HMP.

Problem je što je reforma primarne zdravstvene zaštite izbacila na površinu dosta veliki broj tehnološkog viška, koji je nastao stihijskim zapošljavanjem prethodnih godina a taj broj je oko 500 radnika na primarnom nivou. Smatramo da ćemo postepeno i ovaj problem riješiti do 2009/2010.godine. Uočili smo veliki broj pripravnika koji se plaćaju iz sredstava zdravstvenog osiguranja, a što nije naša obaveza, kao i veliki broj ljekara na stažu u nekim domovima zdravlja, dok se u ostalim pojavljuje njihov nedostatak. Sve nam je to pokazala dobra evidencija, kao proizvod uvođenja informacionih tehnologija.

3. Kako komentarišete tvrdnje građana o čestim gužvama i potrebom da se izdvoji prilično vremena da bi se dobila adekvatna zdravstvena zaštita? Da li Vaš resor dobija pritužbe građana, i ako da, na šta se odnose?

Uvođenje informacionog sistema nigdje u svijetu ne predstavlja usporenje redovnih dnevnih aktivnosti, pa tako ne predstavlja ni u okviru domova zdravlja, gdje kao pozitivan primjer možemo istaći da već duže vrijeme nema gužvi u apotekama Montefarma, koje takođe već više godina posluju uz pomoć informacionog sistema, koji je implementiran od strane Fonda za zdravstveno osiguranje. Ogroman broj ljekara je na pravi način shvatio i prihvatio novo radno okruženje i za prethodna 3 mjeseca korišćenja imamo jako dobre rezultate. Postoje još sporadična nesnalaženja. Mislimo da ona nijesu razlog za stvaranje gužvi, jer gdje god je organizacija rada u domu zdravlja kvalitetna, ne postoje pritužbe na uvećane gužve.

Velike probleme pacijentima predstavlja i sistem zakazivanja. Više puta od početka projekta, Ministarstvo zdravlja i Fond za zdravstveno osiguranje objašnjavalo je institut zakazivanja nadležnim u domovima zdravlja, ali uprkos tome pojedino medicinsko osoblje u nekim domovima zdravlja, zloupotrebljava pojam zakazivanja. Ovim putem još jednom podsjećam, zakazuju se samo preventivni i kontrolni, a ne nikako akutni problemi, ili pružanje ostalih usluga hroničnim bolesnicima i pacijentima u prolazu. Znači, nijedan pacijent ne smije da bude vraćen iz domova zdravlja, zbog toga što nije zakazao pregled.

Ukoliko uprave domova zdravlja primijene sistem organizacije rada i sistem plaćanja izabranih ljekara, ovaj problem će nestati, jer je on postavljen tako da motiviše na rad izabranog ljekara, i njegovu brigu za pacijentom, odnosno onim koji ga je izabrao za svog ljekara.

Moramo shvatiti da ovo nije projekat koji se realizuje preko noći, već dugotrajan proces prihvatanja i implementacije reformi, kako od strane ljekara, tako i od strane pacijenata, uključujući i njihov međusobni odnos i komunikaciju.

4. Da li je, u cilju efikasne realizacije projekta „izabrani doktor" potrebno nešto promijeniti? Postoji li kontrola, odnosno da li treba sankcionisati zdravstvene radnike, ukoliko ne poštuju pravila?

Kako realizacija projekta odmiče, sistem se sve više uhodava, ali kao i svaki drugi sistem zahtijeva stalnu testiranje, poboljšavanje i usavršavanje i svaki eventualni problem se rješava u hodu. Nema jednom za svagda postavljenih i riješenih sistema.

Što se tiče kontrole, ona je svakodnevna, jer kada oformite snažnu bazu podataka i postavite transparentan sistem gdje se vide pojedinačni učinci, menadžment domova zdravlja u svakom trenutku ima uvid u rad svojih timova, zna koji su zdravstveni punktovi preopterećeni a koji nisu, na osnovu čega vrše preraspodjelu, pojačavaju kadar po potrebi i dobijaju osnov za fakturisanje usluga koje su ljekari i sestre u timu izabranog doktora pružili, što predstavlja osnov za obračun zarada od strane Fonda za zdravstveno osiguranje.

Napominjem da obračun zavisi isključivo od broja opredijeljenih osiguranika, koji su izabrali doktora i njihove starosne strukture, čime se plaća i njegov kvalitet rada, jer osiguranici žele da se registruju kod najboljeg i kroz obim stvarno pruženih usluga. Smatram da je ovo dovoljan vid sankcionisanja i motivacije doktora.

Ljekari moraju shvatiti da u sistemu izabranog ljekara nema paušalnog plaćanja, a posebno nema plaćanja po tome što je on samo ljekar. Moram da kažem da je najveći dio ljekara to shvatio, i da već ima onih koji svojim radom primaju značajno više plate od onih koji misle da mogu na stari način da funkcionišu. Neki se pozivaju na godine, zvanja i intervenišu preko predstavnika najviših organa vlasti da im je ugrožen status, a ne ulaze u ordinacije.

5. Koliko se u Crnoj Gori, po glavi stanovnika, izdvaja novca za zdravstvenu zaštitu, da li je to dovoljno i koliko je to u poređenju sa ostalim zemljama regiona?

Crna Gora će direktno na zdravlje svojih građana ove godine prosječno potrošiti po 250 € po čemu je na pretposlednjem mjestu u Evropi, ispred Albanije. Srbija izdvaja 280 €, Hrvatska 700 €, Slovenija 1600 €, Austrija 2800 €, Njemačka 5200 €, Švajcarska 7000 €.

Budžetom za 2009.godinu za Fond za zdravstveno osiguranje je planirano oko 160 miliona €, što čini 4,62% BDP i to je najniže učešće u BDP za potrebe zdravstva u Evropi, izuzev Albanije, i prosto ne razumijem politiku koja je do ovoga dovela. Iz ovako malog izdvajanja mi ne da finansiramo usluge za zdravstvenu zaštitu, nego i nabavku opreme, građevinske radove, adaptacije, pa i rješavanje nekih stambenih problema.

Stopa doprinosa za zdravstveno osiguranje na zarade zaposlenih je 10,5% i među najnižima je u regionu, a znatno niža u odnosu na zemlje EU. Tako na primjer u Srbiji ona iznosi 12,3%, Sloveniji 13,45%, Hrvatskoj 15,5%, dok u Francuskoj iznosi 13,55%, Njemačkoj 13,9%, Mađarskoj i Rumuniji 14%, Češkoj 13,5%, Slovačkoj 13,7%, itd. To je jako malo sredstava da bi se iz njih pokrili troškovi osiguranika za pružanje zdravstvene zaštite.

Često se pokreće pitanje snižavanja stopa doprinosa za zdravstveno osiguranje, a one su već najniže u Evropi, kao što se vidi. No, one mogu biti i ukinute, ali se mora znati da iza Ustavom i Zakonom o zdravstvenom osiguranja zagarantovana prava moraju stajati finansijska sredstva.

U protivnom, treba ići na redukciju prava na zdravstvenu zaštitu, uporedo sa redukcijom stopa doprinosa. Inače, ovakvom jednosmjernom politikom, sistem zdravstva će biti neodrživ.

6. Koliko su zdravstvene ustanove opremljene dijagnostičkom opremom? Koja oprema najviše nedostaje?

Javne zdravstvene ustanove u Crnoj Gori su, za duži vremenski period u potpunosti opremljene najsavremenijom dijagnostičkom opremom. Pored nove Klinike za onkologiju KCCG koja će biti opremljena najnovijim modelima aparata za liječenje najtežih onkoloških bolesnika za čije finansiranje su dobijena povoljna sredstva mekog zajma od strane Austrijske kontrolne banke, odnosno austrijske Vlade u iznosu od 6,3 miliona €, KCCG će dobiti i novi 64 - slojni CT aparat, 16 - slojni CT aparat, magnetnu rezonancu, otvoreni magnet za potrebe Instituta za bolesti djece, dva ultrazvučna aparata (opšti i ginekološki), i C - luk mobilni RTG aparat.

Ultrazvučne aparate su već dobile sledeće zdravstvene ustanove: JZU Dom zdravlja Bijelo Polje - opšti i ginekološki, JZU Dom zdravlja Budva, JZU Dom zdravlja Cetinje, JZU Dom zdravlja Nikšić, JZU Dom zdravlja Plav, JZU Dom zdravlja Herceg Novi, OB Berane - opšti, ginekološki i kardiološki, JZU Dom zdravlja Pljevlja - za zdravstvenu stanocu Žabljak - opšti.

Skenere - 16 slojne reparirane će dobiti sledeće zdravstvene ustanove: OB Bar, OB Bijelo Polje, OB Pljevlja, OB Berane. Rendgen aparate će dobiti sledeće zdravstvene ustanove: Univerzalni rendgenski analogni aparat za radiografiju - JZU Dom zdravlja Bijelo Polje, JZU Dom zdravlja Budva, JZU Dom zdravlja Cetinje, JZU Dom zdravlja Nikšić, JZU Dom zdravlja Plav, JZU Dom zdravlja Kotor, JZU Dom zdravlja Tivat, JZU Dom zdravlja Pljevlja; Univerzalni analogni fluoroskopski-radiografski uređaj - JZU Opšta bolnica Bar, JZU Dom zdravlja Pljevlja i JZU Opšta bolnica Bijelo Polje; mamografe - JZU Dom zdravlja Bijelo Polje, JZU Dom zdravlja Budva i JZU Dom zdravlja Bar.  

Ono što želim je da se ova oprema koristi od strane javnih zdravstvenih ustanova, medicinskih radnika na pravi način, da bude iskorišćena u prave svrhe i da od toga imaju koristi osiguranici, iz čijih sredstava i radi kojih je ona kupljena, da se dokinu liste čekanja za dijagnostičke i medicinske procedure i vrati dostojanstvo pacijentu, a da sve to ima korist i ljekar.

7. Kako, u kontekstu ocjena o postojanju korupcije u različitim sferama crnogorskog društva, vidite trenutno stanje u zdravstvu?

Korupcija spada u pojmove kojima je teško odrediti sadržaj i mjeru, budući da se njeno značenje mijenja u različitom vremenskom, društvenom i političkom kontekstu. Uopšteno govoreći, korupcija podrazumijeva zloupotrebu javne službe radi lične koristi. Ona je jedan od uzroka neefikasnosti države i pomanjkanja ili nedostatka moralno etičkih vrijednosti.

Prema istraživanjima, korupcija u zdravstvu u Crnoj Gori nije ni manja ni veća nego u zemljama u okruženju ili u Evropskoj uniji. No, to nije opravdanje da nje treba da ima. Pojedinci koji urušavaju ugled crnogorskog zdravstva moraju da budu identifikovani i disciplinski sankcionisani. Samo tako se može stati na put korupciji u zdravstvu. Međutim, to je veoma teško identifikovati, ne samo u zdravstvu već i drugim segmentima društva, budući da je teško doći do dokaza.

Smatram da je podjednaka odgovornost i na onima koji primaju i onima koji daju mito.

8. Da li imate informacija o eventualnom postojanju korupcije na tom polju?

Imao sam prilike da razgovaram sa mnogim osiguranicima, koji su mi iscpno pričali o toj pojavi, i sa kojima duboko saosjećam, međutim kad se od njih traži da to stave na papir, da bude argumentovano, oni na to nijesu spremni.

Bez lažne skromnosti, kao čovjek, ne mogu da shvatim one koji koriste ljudsku nedaću, a posebno bolest da dođu do novca. No, izgleda da je to moj problem.

Poručio bih građanima da kod ostvarivanja svojih prava ne potežu za davanjem novca, jer smatram da zakonske pretpostavke koje impliciraju sankcije, predstavljaju njihovu adekvatnu zaštitu prava na odgovarajuće liječenje.

Još uvijek vjerujem da korupcija nije masovna pojava. Istini za volju, zabrinjavaju me sve duge liste čekanja osiguranika na zdravstvenu zaštitu, jer one mogu biti potencijalni izvor ili prinuda na korupciju.

Agencija MINA