LAT | ЋИР

Осигураници и осигурана лица Фонда

УПУТСТВО О ОСТВАРИВАЊУ ПРАВА НА МЕДИЦИНСКИ ПОТПОМОГНУТУ ОПЛОДЊУ

Упутство о остваривању права на медицинском потпомогнуту оплодњу

ОСИГУРАНИЦИ

Осигураници Фонда могу бити црногорски држављани са пребивалиштем у Црној Гори и странци са одобреним сталним или привременим боравком у Црној Гори, који су:

  • запослена лица, у складу са законом
  • предузетници и лица која обављају самосталну дјелатност као основно занимање
  • лица која обављају привремене и савремене послове, као и друге послове по посебном уговору о раду, у складу са законом.
  • незапослена лица на евиденцији незапослених лица Завода за запошљавање Црне Горе, која остварују новчану накнаду у складу са законом којим се уређује запошљавање
  • корисници пензија по прописима о пензијском и инвалидском осигурању
  • борци, војни инвалиди, цивилни инвалиди рата, чланови њихових породица и корисници права на новчану накнаду материјалног обезбеђења бораца, ако нијесу осигурани по другом основу
  • корисници социјално-заштитних права, у складу са посебним прописима, ако нису осигурани по другој основи
  • пољопривредници и лица која су власници пољопривредног земљишта
  • вјерски службеници
  • лица која су у притвору, на издржавању казне затвора, као и лица којима је изречена мјера обавезног психијатријског лечења и чувања у здравственој установи и обавезног лечења алкохоличара и наркомана, који нијесу осигурани ни по једном основу из тач. 1 до 9 овог става.

Поред наведених осигураника, статус осигураника стичу и црногорски држављани који имају пребивалиште у Црној Гори и странци са одобреним сталним боравком у Црној Гори, уколико нијесу осигурани ни по једном основу (тач. 1 до 10), као и азиланти и странци под супсидијарном заштитом која одобрена је у складу са законом којим се уређује међународна и привремена заштита страна.

Овим лицима статус осигураника утврђује Фонд на основу захтева и личног идентификационог документа лица за које се подноси захтев.

Осигураник, у смислу овог закона, не може да буде лице које има статус осигураника у другој држави, уколико међународним уговором о социјалном осигурању није другачије утврђено.

Држављани земаља са којима је закључен међународни уговор о социјалном осигурању остварују здравствену заштиту у обиму који је утврђен тим уговором.

ЧЛАНОВИ ПОРОДИЦЕ ОСИГУРАНИКА – ОСИГУРАНА ЛИЦА

Статус осигураног лица стичу чланови породице осигураника под условом да нису осигурани по другој основи, да имају пребивалиште, односно одобрен стални боравак у Црној Гори и да немају статус осигураног лица у другој држави са којом је закључен међународни уговор о социјалном осигурању.

Члановима породице, у смислу овог закона, сматрају се:

  • чланови уже породице: брачни или ванбрачни супружник, партнер у заједници живота лица истог пола, деца рођена у браку или ван брака, пасторчад, усвојена деца, као и деца без родитељског старања ако их осигураник издржава, у складу са законом.
  • чланови шире породице: родитељи (отац, мајка, очух, мачеха и усвојилац), баба, дјед, унучад, браћа и сестре, ако су трајно и потпуно неспособни за рад у смислу посебних прописа и ако их осигураник издржава.

Статус осигураног лица могу стећи и чланови породице из става 2 тачка 1 овог члана који имају дозволу за привремени боравак ради спајања породице или ради школовања у складу са посебним законом, под условом да немају статус осигураног лица у другој држави са којом је закључен међународни уговор о социјалном осигурању.

Права из здравственог осигурања, као члан породице, задржава разведени брачни супружник, односно ванбрачни супружник коме је престала ванбрачна заједница, ако:

  • је судском одлуком стекао право на издржавање, док траје издржавање
  • је у време развода брака, односно престанка ванбрачне заједнице био потпуно и трајно неспособан за рад, у складу са посебним прописима.
  •  су му судском одлуком повјерена дјеца на чување и васпитање, док дјеца имају право на издржавање

Права из здравственог осигурања, као члан породице, задржава партнер коме је престала заједница живота са лицем истог пола, после раскида партнерства, ако је:

  • судском одлуком стекао право на издржавање, док траје издржавање
  •  у време раскида партнерства био је потпуно и трајно неспособан за рад, у складу са посебним прописима.

Пријава на здравствено осигурање:

– За пријаву лица која су држављани Црне Горе или странци са сталним боравком, а који немају друге основ осигурања, треба попунити захтјеве у филијали (захтјев за упис у евиденцију фонда осигураника) (омогућити преузимање захтјева са сајта) и приложити копију личне карте

– За стране држављане који се први пут пријављују на здравствено осигурање, треба приложити доказ о одјави са здравственог осигурања из државе из које долази и дозвола за привремени боравак у Црној Гори.

– За упис у евиденцију члана породице осигураника, потребно је испунити захтјев и доставити:
– за дијете: извод из матичне књиге рођених
– за брачног супружника, извод из матичне књиге венчаних
– за ванбрачног супружника, изјава овјерена од нотара о постојању ванбрачне заједнице
– за партнера у заједници живота лица истог пола, одговарајући доказ о постојању заједнице
– за издавање здравствене књижице због губитка претходно издате, доноси образац здравствене књижице и личну карту – матични број на увид

ЛИЧНА КАРТА КАО ЗДРАВСТВЕНА КЊИЖИЦА

Осигураници којима су личне карте издате послије 30. марта 2020. године, имају могућност да користе личну карту као здравствену књижицу, верификацијом у Фонду за здравствено осигурање.

Потребна документација за верификацију личне карте у здравствену књижицу:

  • нова лична карта
  • образац из МУП-а који садржи ПИН и ПУК;

ПРАВО НА СТОМАТОЛОШКУ ЗДРАВСТВЕНУ ЗАШТИТУ НА ПРИМАРНОМ НИВОУ – ИЗАБРАНИ СТОМАТОЛОГ

Право на избор стоматолога:

  • дјеца до 18 година живота, ученици до краја средњошколског образовања, студенти најкасније до завршених 26 година живота, 
  • лица старијих од 65 година живота, 
  • жена у току трудноће и годину дана након порођаја, 
  • лица са инвалидитетом која имају оштећења мишића и неуромишићне болести, плегични синдром, оштећење слуха, вида и говора са више од 701ТП3Т телесног оштећења, интелектуални инвалидитет са ИК 69 и мање, аутизам, психозе, епилепсију; 

Избор стоматолога – потребна документација:

  • За дјецу до 18 година, здравствена књижица односно ЈМБ,
  • За лица старија од 65 година, здравствена књижица или лична карта,
  • За студенте до 26 година, здравствена књижица (лична карта) и потврда о студирању за текућу студентску годину
  • За труднице, здравствена књижица и извјештај гинеколога са термином порођаја
  • За породиље, здравствена књижица, отпуштена листа или извод из матичне књиге рођених за новорођенче
  • За лица са посебним потребама, односно обољењима, извјештај специјалисте са одговарајућом дијагнозом која је прописана Законом

ПРАВО НА УПУЋИВАЊЕ НА ЛИЈЕЧЕЊЕ У ИНОСТРАНСТВУ

Остваривање права на упућивање на лечење у иностранство осигураних лица ФЗОЦГ, регулисано је Законом о обавезном здравственом осигурању („Сл. лист ЦГ” број 145/21) и Правилником о начину и поступку упућивања осигураних лица на лечење ван Црне Горе (“Сл. лист” ЦГ” број 57/17) (прикачити текст Правилника)

Осигураном лицу се може одобрити лечење у иностранству, у оквиру утврђеног обима права на здравствену заштиту, уколико постоји могућност успешног лечења, односно излијечења обољења, стања или повреде.

Под лечењем у иностранству подразумевају се специјалистички прегледи, дијагностичке процедуре, амбулантно-поликлиничко и болничко лечење, претраживање међународних регистара органа и ктива, трансплантација органа и ткива, слање узорака ткива и генетског матријала на анализу, уколико се не могу обезбедити у Црној Гори.

Упућивање на лечење у иностранству покреће се по захтеву осигураног лица или здравствене установе у којој је осигурано лице лијечено.

Захтјев се подноси на обрасцу захтева (могућност да се образац може преузети) подручној јединици/Филијали Фонда, уколико се лечење предлаже у здравствену установу Р. Србије са којом Фонд има закључен уговор о пружању услуга или уколико се лечење предлаже у држави у Црној Гори. има међудржавни споразум о социјалном осигурању који предвиђа могућност упућивања наших осигураника на лечење на основу Обрасца из међудржавног споразума (Хрватска, Италија и Аустрија), осим за трансплантацију органа, када се захтев подноси служби Централе Фонда у Подгорици.

Захтјев се подноси Централи Фонда, када се лечење предлаже у иностраним установама Р. Србије са којима Фонд нема закључен уговор, у здравственим установама Р. Турске са којима Фонд има закључен уговор о пружању услуга (Ацибадем и ЛИВ Хоспитал), друге иностране установе са којима Фонд има закључен уговор (Италија, Немачка), као и друге иностране установе (које су предложене од стране конзилијума лекара КЦЦГ) са којима нема закљученог уговора.

Уз захтев за упућивање на лечење у иностранство подноси се предлог стручног конзилијума одговарајуће специјалности КЦЦГ и предлог конзилијума за упућивање на лечење у иностранству (за децу конзилијум Института за болести деце, за одрасле конзилијум формиран у КЦЦГ), као и одговарајућа медицинска документација о спроведеном лечењу. прије упућивања.

Захтјев осигураног лица и приложену медицинску документацију разматрају: Првостепена лекарска комисија у подручној јединици/филијали, односно Комисија за лечење у иностранству у Централи фонду.

На основу налаза и мишљења Комисије којом се одобрава упућивање, осигуранику се издаје упутница за лечење, односно решење о упућивању.

Осигураник је у обавези да отпутује лијечење у року од 90 дана од дана издавања упутница односно рјешења о упућивању, у супротном, треба покренути нови поступак за упућивање на лијечење у иностранство.

Осигурано лице у обавези је да по завршеном лијечењу у року од 15 дана по повратку са лечења, поднесе Извјештај о обављеном лијечењу Централи фонда или подручној јединици (у зависности од тога гдје је поднијет захтјев за упућивање), са рачунском и медицинском документацијом ( отпуштена листа или извјештај надлежног доктора, оригинални рачуни за превоз, бордни купони, оригинални рачуни за плаћену здравствену услугу, лијекове….)

Извјештај о обављеном лијечењу се подноси на обрасцу извјештаја (омогућити преузимање обрасца)

Осигурано лице које је лијечено у иностраној здравственој установи, а које није упућено на лијечење у складу са напријед наведеним правилником и описаном процедуром, нема право на накнаду трошкова лијечења из средстава обавезног здравственог осигурања.

ПОТРЕБНА ДОКУМЕНТАЦИЈА ЗА УПУЋИВАЊЕ НА ЛИЈЕЧЕЊЕ У ИНОСТРАНСТВО

Осигураник захтјев за упућивање подноси подручну јединицу/филијали

  • када се предлаже упућивање у здравствене установе Републике Србије са којима Фонд има закључен уговор о пружању услуга (списак уговора са Р. Србијом на сајту) и здравствене установе држава са којима Црна Гора има могућност упућивања по обрасцу из међудржавног споразума (Хрватска, Италија и Аустрија). ), осим за трансплантацију органа;

Уз захтјев се прилаже: 

  • конзилијарни извјештај љекара са клинике КЦЦГ на којој је осигураник лијечен
  • конзилијарни извјештај Конзилијума за лијечење у иностранству КЦЦГ
  • друга медицинска документација о претходном лијечењу осигураника

Осигураник захтјев за упућивање подноси Централи Фонда у Подгорици:

  • када се предлаже упућивање у иностране здравствене установе са којима Фонд нема закључен уговор иу иностраним здравственим установама са којима има закључен уговор (Турска – Ацибадем и ЛИВ у Истанбулу, Немачка – Клиника у Фленсбургу, Италија – Клиника Сан Донато у Милану);

Уз захтјев се прилаже:

  • конзилијарни извјештај љекара са клинике КЦЦГ на којој је осигураник лијечен
  • конзилијарни извјештај Конзилијума за лијечење у иностранству КЦЦГ
  • друга медицинска документација о претходном лијечењу осигураника

ПОТРЕБНА ДОКУМЕНТАЦИЈА ЗА НАКНАДУ ПУТНИХ ТРОШКОВА НАКОН ЛИЈЕЧЕЊА У ИНОСТТРАНСТВУ
  • Треба попунити Извјештај о обављеном лијечењу
  • Уз извјештај треба доставити доказе о обављеном лијечењу: потврда о потреби путовања овјерена печатом здравствене установе у коју је осигурано лице упућено, превозне карте (уз авионску карту доставља се и боардинг пасс) и копија медицинске документације о обављеном лијечењу.
  • Трошкови превоза се одобравају према средству јавног линијског саобраћаја које је опредијељено приликом упућивања
  • Уколико је осигуранику одобрен пратилац на путу, пратиоцу осигураног лица које је болнички лијечено, приликом путовања за прихват осигураног лица на лечење, одобрава се накнада трошкова превоза у висини најниже цене превоза средстава јавног линијског саобраћаја.

ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА У ИНОСТТРАНСТВУ ЗА ВРИЈЕМЕ ПРИВРЕМЕНОГ БОРАВКА

Здравствена заштита осигураних лица у иностранству, сагласно законским одредбама, обухвата:

  • право осигураних лица на пружање хитне медицинске помоћи, за време привременог боравка у иностранству, уколико им је ова помоћ неопходна;
  • право на здравствену заштиту осигураника упућених на рад, стручно усавршавање или школовање у држави са којом је закључен међународни споразум о социјалном осигурању.
  • право на здравствену заштиту чланова уже породице осигураника упућених на рад (уколико је осигураник упућен на рад дуже од шест месеци)
  • право на хитну медицинску помоћ чланова уже породице осигураника упућених на рад у иностранство на период до шест месеци
  • право на хитну медицинску помоћ осигураника упућених на рад, стручно усавршавање или школовање у држави са којом није закључен међународни споразум о социјалном осигурању.
  •  право на хитну медицинску помоћ чланова уже породице осигураника упућених на рад, стручно усавршавање или школовање у држави са којом није закључен међународни споразум о социјалном осигурању, уколико са осигураником бораве у иностранству.

Потребна документација за издавање потврде о праву на хитну здравствену заштиту за време привременог боравка у иностраној држави са којом је Црна Гора закључен међудржавни споразум о социјалном осигурању.

  • Осигураници упућени на рад у иностранство или на специјализацију, треба да попуне захтеве и да доставе акт (одлука, решење и сл.) којим се упућују у иностранство и потврду од изабраног доктора да нису боловали од акутних болести или хроничних болести у акутној фази у последњих 12 месеци
  • Чланови уже породице упућених осигураника треба да доставе доказ о сродству са осигураником (изводи из матичне књиге венчаних или рођених) и потврду од изабраног доктора да нису боловали од акутних болести или хроничних болести у акутној фази у последњих 12 месеци.
  • Осигурање лица која у иностранство путују ради школовања/студирања треба уз попуњене захтеве да доставе доказе о уписаној школској /студијској години и потврду од изабраног лекара да нису боловала од акутних болести или хроничних болести у акутној фази у последњих 12 месеци.
  • Осигурање лица која путују туристички или приватном послу, подносе захтев и потврду од изабраног лекара да нису боловали од акутних болести или хроничних болести у акутној фази у последњих 12 месеци. Потврда се овим лицима издаје најдуже на период до 90 дана

ЛИЈЕЧЕЊЕ ХИПЕРБАРИЧНОМ ОКСИГЕНОМ ТЕРАПИЈОМ (ХБО)

Лијечење се спроводи у ПЗУ Општа болница Мељине – Херцег Нови) и ПЗУ Тесла Медица – Беране)

Потребна документација за упућивање на специјализовану медицинску рехабилитацију или ХБО лечење

Право на ова упућивања осигурана лица остварују у складу са Листом болести, повреда и стања по којима се може одобрити рехабилитација односно лечење. (доступна листа болести на сајту )

Осигураник захтјев за упућивање подноси подручну јединицу/филијали.

Уз захтјев прилаже конзилијарни извјештај којим се предлаже упућивање и другу медицинску документацију (извјештај љекара специјалисте или отпуштену листу у зависности од врсте права).

ПРАВО НА СПЕЦИЈАЛИЗОВАНУ МЕДИЦИНСКУ РЕХАБИЛИТАЦИЈУ

Осигурање лица остварује право на специјализовану медицинску рехабилитацију на основу упута који издаје Фонд за здравствено осигурање (подручна јединица/филијала Фонда према пријави осигураног лица на здравствено осигурање)

Специјализована медицинска рехабилитација се остварује у Институту „Симо Милошевић – Игало и ПЗУ Општа болница Мељине (само за рехабилитацију након кардиохируршких операција).

Упућивање на специјализовану медицинску рехабилитацију предлажу конзилијуми Клиничког центра Црне Горе у зависности од дијагнозе болести, стања или повреда због којих се осигурано лице упућује на рехабилитацију (конзилијум Института за болести деце, ортопедско-реуматолошко-физијатријски конзилијум, неуролошко-неурохируршки конзилијум и кардиуролошки-кардиох конзилијум).

Уз предлог конзилијума, осигурано лице подноси и медицинску документацију (отпусна листа, исцрпни специјалистички извештај и др.) у складу са Листом за коришћење специјализоване медицинске рехабилитације.

ПРАВО НА МЕДИЦИНСКО-ТЕХНИЧКА ПОМАГАЛА

Право на медицинско-техничка помагала са Листе медицинско-техничких помагала која се издају на терет средстава Фонда, остварује се преузимањем помагала код испоручиоца са којима је Фонд закључен уговор о испоруци помагала.

Предлог за набавку помагала даје љекар одговарајуће специјалности односно конзилијум љекара у складу са Листом медицинско-техничких помагала. (Листа мед-техн. помагала на сајту)

Предлог за набавку помагала важи 60 дана од дана предлагања од стране овлашћеног доктора односно конзилијума доктора.

На основу предлога, Фонд за здравствено осигурање (подручна јединица/филијала Фонда у коме је осигураник пријављен на здравствено осигурање) издаје потврду о одобреној набавци помагала. Осигураник треба да поднесе потврду испоручиоцу помагала, најкасније у року од 30 дана од дана издавања потврде.

Потврда за издавање потрошног материјала за инсулинску пумпу издаје се у филијали у Подгорици, за сва осигурана лица Црне Горе.

Помагало се преузима на основу потврде о одобреној набавци помагала. Испоручилац је дужан да осигуранику испоручи одобрено помагало у року од 30 дана од дана подношења потврде о одобрењу набавке помагала, а за помагала која се израђују по мјери, у року од 60 дана од дана преузимања потврде.

За издавање потврде о одобравању помагала, осигурано лице подноси:

  • Предлог за набавку помагала издат од љекара специјалисте односно конзилијума љекара
  • Медицински извјештај о индикованости за коришћење помагала, издат од љекара специјалисте односно конзилијума љекара, евентуално отпуштена листа и сл. – копије

ПРАВО НА ПРИВРЕМЕНУ СПРИЈЕЧЕНОСТ ЗА РАД НАСЛОВ

Потребна документација за продужење привремене спријечености за рад (боловања)

Послије 30 дана боловања које утврди изабрани доктор, осигураник се упућује на Првостепену љекарску комисију на даље процјену потребе за боловањем (упут се издаје најраније 3 дана прије истека 30. дана, а најкасније 30. дана боловања које је утврдио изабрани доктор)

Фонду се доставља упут изабраног доктора и одговарајућа медицинска документација (извјештај љекара специјалисте са предлогом за боловање, отпусна листа, дијагностички извјештаји и др.)

За његу дјетета до 18 година, уз упут треба доставити извјештај конзилијум педијатара за дијете са тешким оштећењем здравственог стања, оштећења можданих структура, малигне болести или другог тешког погоршања здравственог стања ђетета

За боловање због пратње дјетета за вријеме лијечења у здравственој установи, уз упут треба доставити потврду здравствене установе да је дијете на лијечењу

РЕФУНДАЦИЈА НАКНАДЕ ЗАРАДЕ ЗА ВРИЈЕМЕ ПРИВРЕМЕНЕ СПРИЈЕЧЕНОСТИ ЗА РАД

Потребна документација за рефундацију исплаћене зараде за вријеме боловања:

Послодавци:

  • Захтјев за рефундацију исплаћене накнаде зараде за време привремене спријечености за рад (образац са сајта),
  • Извјештаји за обрачун накнаде зараде за вријеме привремене спријечености за рад (дознаке) за мјесеце у којима је осигураник био на боловању,
  • Платни спискови за мјесеце у којима је запослени био на боловању
  • Потврда за утврђивање основа за обрачун накнаде зараде (образац са сајта)
  • Увјерење пореског органа о измиреним пореским и непореским обавезама за период за који се подноси захтев за повраћај исплаћене зараде
  • Потврда о исплаћеној накнади зараде (образац са сајта)
  • ИОППД образац
  •  Извод из банке на дан исплате зараде, као доказ да је зарада исплаћена

Предузетници:

  • Захтјев за рефундацију исплаћене накнаде зараде за време спријечености за рад
  • Извјештаји за обрачун накнаде зараде за вријеме привремене спријечености за рад (дознаке) за мјесеце у којима је осигураник био на боловању.
  • Рјешење о регистрацији надлежног органа
  • Потврда пореског органа о висини основице на коју су плаћене пореске и непореске обавезе за последња три мјесеца која претходе мјесецу у коме је наступила привремена спријеченост за рад
  • извод пословне банке о исплаћеној накнади зараде за коју се подноси захтев за рефундацију

ПРАВО НА РЕФУНДАЦИЈУ КУПЉЕНИХ ЉЕКОВА И ДР.

Потребна документација за накнаду трошкова купљених љекова на рецепту, ампулиране терапије или медицинско-техничких помагала која се издају на основу рецепта изабраног доктора:

Захтјев за накнаду трошкова на име куповине лијека са основне листе љекова које осигурано лице није могло обезбиједити код даваоца здравствених услуга са којим Фонд има закључен уговор, осигурано лице подноси надлежној подручној јединици/филијали Фонда захтјев. (образац се преузима на сајту или у филијали Фонда)

Уз захтјев за накнаду трошкова осигурано лице прилаже:

  • Копију медицинске документације којом се доказује да је предложено прописивање лијека (извјештај изабраног доктора, извјештај доктора специјалисте, извјештај конзилијујма доктора, отпуштену листу и др.)
  • Рецепт, односно налог за ињекције као доказ да је прописана доза лека примљена (код амбулантног лечења)
  • Рачун о куповини лијека са фискалним блоком
  • Потврду здравствене установе у којој је пацијент примио лијек да истог није било у периоду куповине лијека, када је у питању ампулирана терапија која се примјењује у дому здравља.
  • Потврду ЗУ апотеке Црне Горе ,,Монтефарм'' да лијека није било у апотекама у вријеме куповине лијека
  • Потврду болничке апотеке, када је у питању ампулирана терапија која се примењује у болници, да терапија није била за време болничког лечења

ПРАВО НА РЕФУНДАЦИЈУ ЗДРАВСТВЕНИХ УСЛУГА ОБАВЉЕНИХ У ПЗУ

Потребна документација за накнаду трошкова пружених здравствених услуга у ПЗУ, које осигурано лице није могло да се обави у здравственим установама са којима Фонд има закључен уговор о пружању услуга (обављене лабораторијске анализе, дијагностичке услуге и сл.)

Уз захтјев за накнаду трошкова осигурано лице (образац захтјева у филијали) и (преузимање са сајта) прилаже:

  • Копију извјештаја љекара специјалисте који је предложио које анализе треба урадити (уколико се ради о специјалисти гинеколога довољан је само пут изабраног гинеколога)
  • Упутите изабраног доктора (уколико је задржан у КБЦ-у због других анализа, доноси копију анализе резултата из КБЦ-а)
  • Потврду здравствене установе у којој је осигураник упутио изабрани доктор да се анализа не може урадити
  • Оригинални рачун приватне здравствене установе где је анализа одрађена
  • Копију резултата анализе од приватне здравствене установе

ПРАВО НА ЉЕКОВЕ КОЈЕ ОДОБРАВА КОМИСИЈА ЗА ЉЕКОВЕ ФОНДА

Потребна документација за остваривање права на лијекове са Листе лијекова које одобрава Комисија за љекове Фонда:  

Уз захтјев за одобравање терапије (образац са сајта или у филијали) осигурано лице прилаже:

  • извјештај конзилијума љекара којим се предлаже одобравање терапије са Листе лијекова